Questionnaire COVID




Ce questionnaire anonyme est fourni par votre médecin dans le cadre du télétravail. Il comporte des questions et une synthèse des résultats. Vous imprimerez les résultats pour les remettre à votre médecin ou vous les lui montrerez sur un écran pour qu’il les analyse.

IMPORTANT: reportez-vous au bas de la page de résultats pour comprendre les limites de cette application et ses sources scientifiques.

En cas de symptômes de Covid-19 ou de facteurs de risque de forme grave les recommandations des Pouvoirs Publics doivent être suivies. Pour une recommandation personnalisée, contactez votre médecin traitant.

SYMPTOMES EVOCATEURS FAISANT EVOQUER UN COVID-19 ET CONDUITES A TENIR :
Est-ce que ces 7 derniers jours, j’ai observé un ou plusieurs des symptômes suivants ?
Ma température la plus élevée a été de 37°8 ou plus ? OUI
NON
J’ai eu une toux ou une augmentation de ma toux habituelle ? OUI
NON
J’ai noté une forte diminution ou une perte de mon goût ou de mon odorat ? OUI
NON
J’ai eu mal de gorge et/ou des douleurs musculaires et/ou des courbatures inhabituelles ? OUI
NON
J’ai eu mal à la tête de manière inhabituelle ? OUI
NON
J’ai eu de la diarrhée avec au moins 3 selles molles ? OUI
NON
Une fatigue inhabituelle m’a obligé à me reposer plus de la moitié de la journée ? OUI
NON
J’ai été dans l'impossibilité de m’alimenter ou de boire ? OUI
NON
J’ai noté un manque de souffle inhabituel en parlant ou lors d’un petit effort ? OUI
NON
CALCUL EXPERIMENTAL DU SCORE DE RISQUE
QUEL EST VOTRE SEXE HOMME
FEMME
QUEL EST VOTRE AGE ans
VOTRE TAILLE: cm - VOTRE POIDS: Kg
Avez-vous de l’hypertension artérielle SANS complications cardiaques, ou rénales ou vasculaires ? OUI
NON
Avez-vous de l’hypertension artérielle AVEC des complications cardiaques, ou rénales ou vasculaires ? OUI
NON
Avez-vous déjà eu un accident vasculaire cérébral ? OUI
NON
Avez-vous déjà eu un accident cardiaque ? OUI
NON
Avez-déjà eu une chirurgie cardiaque ? OUI
NON
Avez-vous une insuffisance cardiaque avec une gène ressentie à l'effort ? OUI
NON
Avez-vous un diabète non équilibré ou présentant des complications ? OUI
NON
Avez-vous un diabète équilibré ? OUI
NON
Avez-vous un cancer du sang (leucémie, myélome, lymphome) ? OUI
NON
Avez-vous un cancer en cours de traitement depuis moins d'un an (hors hormonothérapie, hors cancer du sang) ? OUI
NON
Avez-vous un cancer en cours de traitement depuis plus d'un an (hors hormonothérapie, hors cancer du sang) ? OUI
NON
Avez-vous une maladie respiratoire (hors asthme) ?
Ex: broncho pneumopathie obstructive, fibrose pulmonaire, syndrome d'apnées du sommeil, mucoviscidose. 		OUI
NON
Avez-vous un asthme nécessitant un traitement ? OUI
NON
Etes-vous en dialyse pour une insuffisance rénale chronique ? OUI
NON
Avez-vous une cirrhose décompensée (stade B du score de Child Pugh) ? OUI
NON
Avez-vous bénéficié d'une greffe d'organe ou de moelle osseuse? OUI
NON
Avez-vous un VIH non contrôlé (ou CD4 inf à 200/mm3)? OUI
NON
Avez-vous un syndrome drépanocytaire majeur (SDM), ou un antécédent d'ablation de la rate ? OUI
NON
Prenez-vous un médicament qui diminue vos défenses contre les infections ?
Ex de traitements immunosuppresseurs : corticoïdes, méthotrexate, ciclosporine, tacrolimus, azathioprine, cyclophosphamide. 		OUI
NON
Suivez-vous un traitement biologique (ou "biothérapie") ? OUI
NON
Êtes-vous enceinte de plus de 3 mois
(cette question vous posée par prudence, les connaissances à ce sujet sont très limitées) ?		 OUI
NON

Conception : Docteur Dominique Debray, Docteur Philippe Cadic
Référentiel : Avis du 20/04/2020 du Haut Conseil de La Santé Publique et
'OpenSAFELY: factors associated with COVID-19-related hospital death in the linked electronic health records of 17 million adult NHS patients'.
Script : www.drcadic.com
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